ETIOLOGÍA ENFOQUE SOCIOCULTURAL I

06.09.2017

     ¿Cuál es el origen de este trastorno? ¿Existen factores biológicos que lo           desencadenan? ¿O son factores sociales? ¿Tal vez el conjunto de ambos?

A día de hoy existen diversas teorías explicativas del trastorno, cada una contendrá unos factores a partir del enfoque al cual se remitan. Aun con la cantidad de estudios que se han realizado en los últimos años sobre este trastorno, todavía no resulta claro cuál es su origen. No obstante, sí que en la mayoría de trabajos se ha podido validar sobre alguno de los factores de riesgo o vulnerabilidad en el desarrollo del trastorno límite. Éstos son seis, desglosándose en tres medioambientales y tres de naturaleza constitucional. Los tres primeros corresponden con: separaciones en la infancia, compromiso o implicaciones parentales alteradas y experiencias de abuso infantil. Los otros tres son: temperamento vulnerable, tendencia familiar a padecer ciertos trastornos psiquiátricos y formas sutiles de disfunción neurológica y/o bioquímica (Zanarini et al., 1997) (Vicente E. Caballo, 2000).

Podría explicarse el enfoque sociocultural a partir de dos principios. El primero se basa en que las enfermedades mentales son el resultado de enfermedades de la sociedad. Los trastornos mentales son síntomas de trastornos sociales. En apoyo a esta idea se citan datos que relacionan incrementos de las tasas de suicidio, o de ingresos en hospitales psiquiátricos, con períodos de crisis económicas (Pines, 1982) (Maldonado).

El segundo principio es que la anormalidad psicológica es una creación artificial cultural. Se tiende a calificar como enfermos mentales a aquellos individuos que violan las normas sociales, aunque no haya nada intrínsecamente patológico en su comportamiento (Szasz, 1961). Scheff (1966), desarrollando esta idea, propone que el simple hecho de asignar la etiqueta de enfermo mental a una persona hace que ésta tienda a asumir el rol que corresponde a esa etiqueta; y eso ocurre porque cuando es calificado como tal, pierde la posibilidad de obtener los refuersos accesibles por las personas no etiquetadas (trabajo, antiguas relaciones sociales, etc.). En cambio, si asume su rol, pasa a obtener otros refuerzos como son la atención y el cuidado médico, la simpatía de las personas encargadas de su cuidado, la falta de responsabilidades, etc., iniciándose en lo que Goffman (1959) ha denominado la "carrera de enfermo mental" (Maldonado).

MODELOS INTERPERSONALES

Desde la perspectiva interpersonal se sostiene que la personalidad es el producto social fruto de la interacción con otros significativos (Royo, 2012). Por ello consideran que los pacientes con trastorno límite pueden funcionar correctamente teniendo un marco estructurado, entornos estables y de aceptación, y donde las otras personas tengan hacia el paciente expectativas bien definidas y fácilmente alcanzables, tolerancia, prudencia a la hora de hablar, etc. (Millon y Davis, 2001) (Royo, 2012).

En los últimos años, el trabajo de los teóricos de esta teoría se ha desarrollado en dos áreas básicas interrelacionadas entre sí: la teoría interpersonal y el modelo circunflejo o circunferencial. Este último consiste en que los diversos componentes de la personalidad pueden ser representados por una circunferencia interpersonal creada a partir de dos dimensiones ortogonales. Leary propuso las dos dimensiones iniciales de dominancia-sumisión y hostilidad-afecto. El área circunscrita por la circunferencia interpersonal se subdividía en ocho segmentos que representan distintas mezclas de las dos dimensiones principales. Siguiendo la idea del autor, estos cuadrantes eran equiparables con los cuatro humores de Hipócrates y los ejes del círculo eran los impulsos básicos identificados por Freud. Además, cada segmente disponía de zonas consideradas como "normalidad" y "patología" (Szerman, Peris, & Ruíz, 2004)

LORNA BENJAMIN

El análisis estructural del comportamiento social es de las teorías más radicales y recientes de la teoría interpersonal. Lorna Benjamín explica, en 1993, cómo es un modelo circunflejo que integra aspectos de la psicología conductual, de las relaciones de objeto y de la psicología "del self" (sí mismo), siendo su tesis principal que el vínculo de apego temprano constituye el modelo básico sobre el que se construye la personalidad normal y anormal (Szerman, Peris, & Ruíz, 2004).

Según esta teoría, la personalidad se construye a partir de las interacciones tempranas con las figuras parentales y el aprendizaje social consecutivo a las ulteriores transacciones con personas significativas del entorno. Los patrones interpersonales adultos serían el resultado del desarrollo de la competencia interpersonal, el aprendizaje de las consecuencias de la vivencia de necesidad y enfermedad, la emergencia del concepto del sí mismo y de la identidad social y, por último, el aprendizaje de las consecuencias interpersonales de la expresión del afecto (Szerman, Peris, & Ruíz, 2004).

El modelo circunflejo de interacciones interpersonales de Benjamín se construye sobre tres circunferencias o dominio que difieren entre ellos respecto al foco de atención, expresando los dos primeros aspectos interpersonales, y el tercero de ellos, aspectos intrapsíquicos. El primero de los dominios corresponde con los comportamientos transitivos, aquellos que se realizan por y para otros personas y que asimila a comportamientos de tipo parental. El segundo incluye respuestas a lo realizado por otras personas y que serían asimilables para las respuestas del niño. El tercer dominio ("introyectivo") se refiere a aquellos comportamientos introyectados del objeto o de sí mismo. Los tres aspectos están cortados por los dos ejes ortogonales principales. El eje horizontal representa los polos de hostilidad y afiliación, es decir, de odio y amor. El eje vertical representa gradientes de diferentes componentes para los tres dominios. Para el eje transitivo, está el continuo de emancipación-control. Si el foco es en el sí mismo, como es el caso del dominio intransitivo, el eje vertical representa el gradiente sumisión-separación. Para el dominio introyectivo el eje vertical representa diversos grados de autocontrol versus autoemancipación (Szerman, Peris, & Ruíz, 2004).

Una vez explicado el modelo, lo aplicamos al trastorno de nuestro interés. Según este teoría, las personas con trastorno límite experimentan ambientes familiares caracterizados por experiencias de abandono precoz, concretamente abuso y negligencia. Estos ambientes, además, premiaron cualquier comportamiento que implicase enfermedad o dependencia, modelaron la idealización y devaluaciones propias de estos pacientes y fomentaron las actitudes dependientes con respecto de la familia. Cualquier intento de definición, diferenciación y apego fueron atacados y destruidos. Este ambiente caracterizado por negligencia, caos y abandono hostil da como resultado un individuo que ha internalizado un sentimiento de nula valía, extremadamente sensible a cualquier experiencia de abandono o separación, impulsivo y con una gran inestabilidad anímica. Un individuo con características a las descritas en las clasificaciones DSM i ICD para el trastorno borderline de la personalidad (Szerman, Peris, & Ruíz, 2004).

Benjamín explica que los pacientes con patología borderline presentan de forma simultánea un temor mórbido a ser abandonados y un deseo de protección. El sentimiento de protección ha de ser percibido, de forma preferente, en forma de proximidad física respecto del "presunto rescatador". Estos individuos parten de una posición basal de dependencia amigable frente a la figura percibida como protectora. Dicha posición se torna control hostil cuando el cuidador fracasa en su función dadora (para estos pacientes "nunca es suficiente"). Además, son individuos que tienen la creencia básica de que la figura cuidadora, ya sea explícita o implícitamente, desea la dependencia del otro, atacándolo o minándolo cada vez q éste da muestras de alegría o consigue algo por sí mismo (Szerman, Peris, & Ruíz, 2004)

Según Millon (1998), para Benjamín el papel de las dificultades interpersonales, en especial las respuestas inconscientes, es esencial para el entendimiento del paciente límite. La tendencia a la intensidad de la relación se muestra mediante el deseo de compartir información muy privada con gran detalle. Se exige pasar los mayores tiempos posibles juntos, siendo los cuidadores, protectores o amantes especialmente idealizados desde el primer encuentro. No obstante, la persona límite cambia fácilmente y sin ninguna razón de la idealización a la devaluación. La caída en desgracia del cuidador se debe a que no cuida bastante del paciente, no le da bastante, no <<hay>> bastante. El individuo es incapaz de empatizar y atender su propio cuidado, pero esto se acompaña de la expectativa de que, a cambio, el cuidador <<estará allí>> para satisfacer a todas sus necesidades (pág. 124) (Millon, 1998).